Was sich aus WP-Statistiken ablesen lässt – Teil 1

Die Statistik der Gesamtübersicht und die Häufigkeitsstatistik werden jedem Vertragszahnarzt jedes Quartal zur Verfügung gestellt. Sie sind für Vertragszahnärzte weit mehr als eine reine Zahlenübersicht. Sie sind ein zentrales Instrument zur Selbstkontrolle – insbesondere im Hinblick auf Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Diese Leitfadenreihe zeigt praxisnah und verständlich, wie Sie Ihre Statistiken lesen, interpretieren und gezielt zur Risikosteuerung einsetzen – beginnend mit der Gesamtübersicht.

Bedeutung für die Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung basiert maßgeblich auf statistischen Auffälligkeiten. Die Statistik der Gesamtübersicht bildet eine der Grundlagen, auf der die Antragsteller (Krankenkassen oder KZVB) Anträge auf Überprüfung der Wirtschaftlichkeit stellen und die Prüfgremien in der Folge argumentieren und entscheiden.Das bedeutet: Wer sich mit seiner Statistik beschäftigt, erkennt Auffälligkeiten zum Landesdurchschnitt und kann frühzeitig gegensteuern oder aber Praxisbesonderheiten erkennen und benennen.

Die Statistik richtig lesen

Die Gesamtübersicht ist das zentrale Element Ihrer Statistik. Hier werden Ihre Praxiswerte direkt dem Landesdurchschnitt gegenübergestellt. Wichtige Kennzahlen von links nach rechts am Beispiel KCH:

• Leistungsart: aufgeteilt nach BEMA-Teilen
• Fälle: Anzahl behandelter Patienten, getrennt nach BEMA-Teilen
• Gesamt EUR: Gesamtumsatz an Kassenleistungen
• M/F/R in Prozent: Versichertenverteilung in Mitglieder, Familienversicherte und Rentner
• Punkte je Fall: Wie viele BEMA-Punkte werden bei einem Patienten Im Durchschnitt je Quartal abgerechnet
• Ges-EUR je Fall: Wie viel kostet ein Patient im Durchschnitt je Quartal

Wichtige Kennzahlen von oben nach unten:

• Aufteilung nach BEMA-Teilen fett gedruckt
• Praxis: Werte der eigenen Praxis
• Landes-D: Werte des Landesdurchschnittes aller bayerischen Vertragszahnärzte innerhalb der jeweiligen Vergleichsgruppe
• Abweichung %: Abweichung der eigenen Praxis zu den Werten des Landesdurchschnittes in Prozent
• Bei KFO – KA Anteil: Anteil der Kassenleistung ohne Eigenanteil
• Kassen nach § 8 Abs. 2 der Prüfvereinbarung: Auflistung der Anzahl der am Verfahren beteiligten Fälle je Krankenkassennummer
• KCH-Fälle mit einem Abrechnungsvolumen über: Auflistung der kostenintensiven Fälle ab 300 Euro im Vergleich zum Landesdurchschnitt

Abweichungen erkennen und bewerten

Die Spalte „Abweichung %“ ist der Schlüssel zur Interpretation.

Grundregel ab Quartal 3.2025: Die Überschreitungshöhe des Gesamtfallwertes KCH ist individuell zu betrachten. Je nach Fallzahl errechnet sich das größenadjustierte offensichtliche Missverhältnis – also die Überschreitungshöhe, bis zu der die Abrechnung im Hinblick auf den Gesamtfallwert als gerade noch wirtschaftlich betrachtet wird. Wird diese Grenze beim Gesamtfallwert überschritten, tritt eine Beweislastumkehr ein und die Abrechnung gilt als offensichtlich unwirtschaftlich. Ein Prüfantrag droht.

Den Beginn der sogenannten Grenze zum größenadjustierten offensichtlichen Missverhältnis finden Sie als Anlage zur Gesamtübersicht beigefügt.

Strategischer Umgang mit der Statistik

So nutzen Sie die Statistik aktiv zur Vermeidung von Prüfungen:

• Regelmäßige Analyse (jedes Quartal)
• Fokus auf große Abweichungen
• Vergleich über mehrere Quartale

Fazit

Die Statistik Gesamtübersicht ist Ihr Frühwarnsystem. Wer sie versteht, kann nicht nur wirtschaftlich erfolgreicher arbeiten, sondern auch das Risiko von Wirtschaftlichkeitsprüfungen deutlich reduzieren.

Fortsetzung folgt in der nächsten Ausgabe mit dem Beitrag: „Die Statistik verstehen und richtig nutzen: die Häufigkeitsstatistik“.

Dr. Kristin Büttner
Syndikusrechtsanwältin
Leitung Prüfungsstelle Zahnärzte Bayern